ה-Disorders Mental of Manual Statistical and Diagnostic) DSM) הוא מדריך המשמש אנשי מקצוע מתחום הבריאות ברחבי העולם ומהווה מקור סמכותי לאבחון הפרעות נפשיות. הDSM- מכיל תיאורים, תסמינים וקריטריונים אחרים לאבחון הפרעות נפשיות. הוא מאפשר לקלינאים לדבר בשפה משותפת על מטופליהם, ומייצר אבחונים עקביים ומהימנים שניתן להשתמש בהם במחקרים על הפרעות נפשיות. הוא גם מספק שפה משותפת לחוקרים שמאפשרת להם לחקור את הקריטריונים ולבצע עדכונים עתידיים במדריך ולסייע בפיתוח טיפולים תרופתיים והתערבויות אחרות.

אתר הבית של האגודה הפסיכיאטרית האמריקאית / Frequently Asked Questions) DSM–5

מה הקשר בין DSM לסיווג הבינלאומי של מחלות של ארגון הבריאות העולמי ? (ICD) יש להתייחס ל DSM-5 ול-ICD כפרסומים מקבילים. DSM-5 מכיל את הקריטריונים העדכניים ביותר לאבחון הפרעות נפשיות, יחד עם טקסט תיאורי נרחב, שמאפשרים לקלינאים לדבר בשפה משותפת על מטופליהם. ה-ICD מכיל את הקודים שבהם משתמשים ב-DSM ובכלל ברפואה, שנדרשים לקבלת החזרי ביטוח ולצורך מעקב אחר סטטיסטיקות שקשורות בחולי ובמוות, שמתבצעות ע”י סוכנויות בריאות ברמה הלאומית והבינלאומית. ארגון APA עובד בשיתוף פעולה הדוק עם אנשי מקצוע מארגון הבריאות העולמי, ה-CMS- וה-CDC-NCHS על מנת להבטיח ששתי המערכות תתאמנה באופן מקסימלי.

המצבים הבאים יכולים להיות מסווגים תחת ‘הפרעות הנגרמות/ מושפעות מחומרים:’ אינטוקסיקציה (הרעלה,) גמילה והפרעות נפשיות אחרות הנגרמות מחומר/תרופה (הפרעות פסיכוטיות, הפרעות דו-קוטביות, הפרעות דיכאון, הפרעות חרדה, הפרעות טורדניות-כפייתיות, הפרעות שינה, הפרעות בתפקוד המיני, הזיות והפרעות נוירו-קוגניטיביות).

‘הפרעת שימוש בחומר’ Substance Use Disorder

‘הפרעת שימוש בחומר’ מאופיינת בקבוצה של תסמינים קוגניטיביים, התנהגותיים ופיזיולוגיים, המצביעים על כך שהאדם ממשיך להשתמש בחומר למרות בעיות משמעותיות שקשורות בשימוש. ניתן ליישם את האבחנה של ‘הפרעת שימוש בחומר’ עבור כל 10 קבוצות החומרים (אלכוהול, קנאביס, חומרים הזיוניים, חומרים נדיפים, אופיואידים, תרופות הרגעה, תרופות שינה, תרופות אנקסיוליטיות, חומרים מעוררים, וטבק (מלבד קפאין).

עבור קבוצות חומרים מסוימות, חלק מהתסמינים בולטים פחות, ובמספר מקרים התסמינים אינם מתקיימים. אבחון ‘הפרעת שימוש בחומר’ מבוסס על דפוס פתולוגי של התנהגויות שקשורות בשימוש בחומר. הקריטריונים נחלקים לארבע קבוצות: שליטה לקויה (Impaired control), לקות חברתית (social-impairment), שימוש מסוכן (risky use) וקריטריונים פרמקולוגיים (pharmacological criteria).

שליטה לקויה (Impaired control)

• קריטריון :1 האדם משתמש בחומר בכמויות גדולות יותר או במשך תקופה ארוכה יותר מעבר לכוונתו המקורית.
• קריטריון :2 האדם מבטא בעקביות את רצונו להפסיק או לווסת את השימוש.
• קריטריון :3 האדם משקיע זמן רב בהשגת החומר, בשימוש בחומר או בהתאוששות מהשפעותיו.
• קריטריון :4 במקרים מסוימים של הפרעות שימוש בחומרים חמורות יותר, כמעט כל פעילויות האדם סובבות סביב החומר מדי יום. כמיהה לחומר (Craving) מתבטאת ברצון או בדחף עז לחומר, שיכול להתרחש בכל זמן, אך בסבירות גדולה יותר בסביבה שבה השיג בעבר את החומר או שעשה בו שימוש. נמצא כי כמיהה לסם קשורה בהתניה קלאסית והיא קשורה באקטיבציה של מספר מבנים במוח שקשורים בתגמול. התשאול לגבי כמיהה מתייחס לרגעים כלשהם בזמן, שבהם היה לאדם דחף חזק להשתמש בחומר במידה כזו שלא יכול היה לחשוב על דברים אחרים. כמיהה בהווה מהווה, פעמים רבות, מדד תוצאה טיפולי, בגלל שהיא יכולה להוות סימן עתידי למעידה (relapse).

לקות חברתית (social-impairment)

• קריטריון :5 שימוש חוזר בחומר עלול להוביל לאי-עמידה במילוי מחויבויות מרכזיות בעבודה, בבית הספר או בבית.
• קריטריון :6 האדם עלול להמשיך להשתמש בחומר למרות בעיות חברתיות או בינאישיות3 חוזרות ונשנות, הנגרמות או המתחזקות כתוצאה מהשפעות החומר.
• קריטריון :7 ויתור על פעילויות חברתיות, תעסוקתיות או פעילויות פנאי חשובות או הפחתת תדירותן בגלל שימוש בחומר. האדם עלול לנסוג מפעילויות משפחתיות או מתחביבים כדי להשתמש בחומר. למשל מעשן קנאביס ומאחר לעבודה. בעיות חברתיות או בינאישיות. למשל, קושי במערכת יחסים-אשתו נפרדה ממנו בגלל שהוא מעשן אבל הוא מתפקד כשורה.

שימוש מסוכן (risky use)

• קריטריון :8 שימוש חוזר בחומר במצבים שבהם יש סכנה פיזית.
• קריטריון :9 האדם עלול להמשיך להשתמש בחומר למרות שהוא יודע שיש לו בעיה פיזית או בעיה פסיכולוגית שחוזרת על עצמה, שייתכן ונגרמה או החמירה כתוצאה משימוש בחומר. בהערכת קריטריון זה, הנושא העיקרי אינו עצם קיומה של הבעיה, אלא כישלונו של האדם להימנע משימוש בחומר למרות הקושי שהוא גורם.

קריטריונים פרמקולוגיים (pharmacological criteria)

קריטריון :10 סבילות (Tolerance) מתבטאת בצורך במינון גדול יותר משמעותית של החומר כדי לחוש בתחושה הרצויה או בהשפעה חלשה יותר משמעותית בעקבות צריכת המינון הרגיל של החומר. המידה שבה מתפתחת סבילות שונה בין אנשים ועל פני חומרים שונים והיא עשויה לגרום להשפעות שונות במערכת העצבים המרכזית. סבילות עשויה להיות קשה לאבחון ע”י היסטוריה בלבד, ובדיקות מעבדה עשויות להועיל. יש להבדיל בין סבילות לבין שונות אישית ברגישות ההתחלתית להשפעותיהם של חומרים מסוימים.

• קריטריון :11 תסמונת גמילה (Withdrawal) מתרחשת כאשר ריכוז החומר בדם או ברקמות יורד אצל אדם שמשתמש בחומר באופן קבוע. לאחר התפתחות תסמיני הגמילה, האדם יכול לצרוך את החומר כדי להקל על התסמינים, וישנן קבוצות שונות של קריטריונים לאבחון תסמונת גמילה עבור קבוצות של חומרים שונים. הסימנים הפיזיולוגיים לתסמונת גמילה הם בולטים וקלים למדידה עבור אלכוהול, אופיואידים, תרופות הרגעה, תרופות שינה ותרופות אנקסיוליטיות. תסמיני הגמילה עבור חומרים מעוררים, טבק וקנאביס הם לרוב נוכחים אך עשויים לבלוט פחות. תסמונת גמילה משמעותית לא תועדה בקרב בני אדם לאחר שימוש חוזר בפניציקלידין, חומרים הזיוניים אחרים וחומרים נדיפים; לכן, קריטריון זה אינו כלול עבור חומרים אלה. אין צורך בסבילות או בתסמונת גמילה על-מנת לאבחן הפרעת שימוש בחומרים. עם זאת, עבור רוב קבוצות החומרים, היסטוריית עבר של תסמונת גמילה קשורה במהלך קליני חמור יותר (למשל, התחלה מוקדמת יותר של הפרעת שימוש בחומרים, רמות גבוהות יותר של צריכה, ובעיות רבות יותר שקשורות בשימוש בחומר.)
• תסמינים של סבילות וגמילה שמתרחשים על רקע של טיפול רפואי בתרופות מרשם אינם נלקחים בחשבון כחלק מאבחון הפרעת שימוש בחומרים. אנשים שהתסמינים היחידים שלהם הם אלה המתרחשים כתוצאה מהטיפול הרפואי (למשל, סבילות וגמילה הנגרמים כחלק מטיפול רפואי כשתרופות נלקחות ע”פ מרשם) אינם מקבלים אבחון רק על בסיס תסמינים אלה.

מידת חומרה

‘הפרעת שימוש בחומר’ נמדדת בטווח רחב של חומרה, מקל ועד חמור, כאשר מידת החומרה נקבעת על פי מספר הקריטריונים המתקיימים אצל האדם המאובחן:

• הפרעת שימוש בחומרים קלה (mild) מתבטאת בהימצאותם של שניים עד שלושה קריטריונים.
• הפרעת שימוש בחומרים בינונית (moderate) מתבטאת בהימצאותם של ארבעה עד חמישה קריטריונים.
• הפרעת שימוש בחומרים חמורה (severe) מתבטאת בהימצאותם של שישה או יותר קריטריונים.
• שינויים במידת החומרה במשך הזמן משתקפים בירידות או בעליות בתדירות השימוש ו/או במינון החומר, בהתאם לדיווח
• שמתקבל מהאדם עצמו, הקרובים לו, המטפל ובדיקות ביולוגיות. למשל, נהיגה תחת השפעת אלכוהול.

מכאן ניתן להבין שאם יש למישהו רק קריטריון אחד, אז למעשה האדם אינו מאובחן כבעל הפרעה (הערת עורך).

מגבלות ה-DSM

מעבר לסטנדרטיזציה, ההגדרות ב- DSM נועדו לעשות סדר לצרכים מסוימים. השיקול הקליני הוא כמעט אחרון. הוא משמש ככלי מצוין למחקר כשיש קריטריונים ברורים, אז קל למשל להשוות בין האוכלוסיות. יעיל לחוות דעת משפטית המבססת את חוות דעתה על פי דיאגנוזה שנעשתה על פי ה-DSM ומשרת את חברות הביטוח הפרטיות בהחלטה על כיסוי רפואי לטיפול.

כמו כן, ה- DSM מתווה את הקווים לאבחון התמכרות ומנסה למקד את האבחנה במספר מסוים של קריטריונים וזו גם המגבלה שלו. לבסוף, ה-DSM פחות רגיש לעוצמת ההתמכרות ולעוצמת הסימפטומים.

שירותי הטיפול בהתמכרות לסמים ולאלכוהול

בישראל קיים מגוון שירותים טיפוליים ושיקומיים המיועדים למכורים ולמשתמשים בסמים ובאלכוהול. בכל שנה פונים יותר מ-17,500 נפגעי סמים ואלכוהול למערך הטיפול במסגרות המורשות לטיפול בנפגעים אלה. כמחציתם משתלבים במסגרות טיפול או ממשיכים בהליך כלשהו של טיפול. במסגרות שיפורטו להלן רווחת גישת הטיפול הכוללני, בראייה ביו-פסיכו-סוציאלית.

נפגעי הסמים והאלכוהול משולבים בתוכניות המותאמות לאישיותם, למצבם בעת הפנייה לטיפול, לטיפולים קודמים שעברו ולאפשרויות הקיימות במערך הטיפול. נפגעי סמים יכולים להשתלב באחד משני מסלולי טיפול:

1. מסלול גמילה גופנית תחילה, ולאחר מכן טיפול המותאם לכל מטופל: אישי, קבוצתי, משפחתי, שיקומי, השלמת לימודים, שיקום תעסוקתי, סיוע בהשתלבות בעבודה והמשך ליווי ומעקב.
2. מסלול טיפול תרופתי ממושך (בעזרת מתדון או סובוטקס / סובקסון:) מסלול זה מותאם למכורים לסמים אופיאטיים, שמצבם אינו מאפשר גמילה מוחלטת.
3. נוסף על המכורים הפונים לטיפול, יש אחרים שאינם מעוניינים בטיפול. בשל השימוש הממושך בסמים, שימוש שלעתים קרובות מלווה בהזרקה, מכורים אלה חשופים למחלות זיהומיות ולכן הם בגדר סיכון גם לסביבתם. במסגרת הגישה למזעור נזקים, מתקיימת עבור אוכלוסייה זו תכנית למתן מענה ראשוני הכוללת החלפת מזרקים מזוהמים במזרקים סטריליים והפנייה לשירותי טיפול (תכנית “מהרחוב לשיקום,” הכוללת את תכנית יזה”ר וצעד ראשון).

המידעון שלפניכם מציג את מגוון מסלולי הטיפול והשיקום הקיימים וכן מידע על שירותים נלווים, כגון יחידות אבחון של ביטוח לאומי ויחידות למזעור נזקים ומתן מענה ראשוני. המידעון מיועד לסייע לאנשי מקצוע בתחומי הטיפול בהתמכרויות– שירותי הרווחה, שירותי הבריאות, האכיפה, המשפט והחינוך – להכיר את מערך השירותים בתחום זה. כן נועד המידעון לסייע לנפגעי סמים ואלכוהול ולבני משפחותיהם, במציאת מסגרת הטיפול המתאימה לצורכיהם.

המידעון הינו תוצר של עבודה בין משרדית משותפת של השירות להתמכרויות במשרד העבודה, הרווחה והשירותים החברתיים, המחלקה לטיפול בהתמכרויות במשרד הבריאות ואגף בכיר לטיפול ולשיקום ברשות הלאומית לביטחון קהילתי, שבהובלתו נאסף ורוכז המידע.

שירותי הטיפול בהתמכרות לסמים ולאלכוהול – מידעון 2020

מקורות:

Substance-Related and Addictive Disorders:DSM-5-ה מדריך